Plano empresarial só com a família? O reajuste pode ser abusivo

É uma história comum: a família precisava de um plano de saúde, o corretor explicou que o plano individual era caro ou “não estava sendo vendido” e sugeriu contratar um plano coletivo empresarial usando um CNPJ, muitas vezes um MEI aberto só para isso. No começo, a mensalidade cabia no bolso. Alguns anos depois, os reajustes anuais passaram a ser muito maiores do que os de qualquer outro plano.

Esse cenário tem nome nos tribunais: “falso coletivo”. É quando o contrato é coletivo só no papel, mas na prática funciona como um plano familiar.

Por que o reajuste do plano coletivo sobe tanto?

Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual tem um teto definido todos os anos pela ANS. Já nos planos coletivos, esse teto não se aplica: o percentual é definido pela operadora, com base na chamada sinistralidade e nos custos que ela informa.

Em contratos grandes, com centenas de funcionários, a empresa tem força para negociar. Em um contrato com três ou quatro pessoas da mesma família, não há negociação nenhuma: o consumidor simplesmente recebe a carta com o novo valor.

A própria ANS reconhece a fragilidade desses contratos pequenos: os planos coletivos com menos de 30 beneficiários são agrupados para receber um reajuste único. Mesmo assim, esses percentuais costumam ficar bem acima do teto dos planos individuais.

Quando o plano pode ser considerado “falso coletivo”

Cada contrato precisa ser analisado, mas alguns sinais são frequentes:

• poucas pessoas no contrato, quase sempre da mesma família;
• o CNPJ foi aberto ou usado apenas para contratar o plano;
• não há empregados de verdade entre os beneficiários;
• os reajustes anuais ficaram muito acima do índice da ANS para planos individuais, ano após ano.

Quando esse quadro fica demonstrado, os tribunais têm reconhecido que o contrato deve seguir as regras dos planos individuais e familiares, inclusive os índices de reajuste autorizados pela ANS.

O que pode ser pedido na Justiça

• Revisão dos reajustes, substituindo os percentuais aplicados pela operadora pelos índices da ANS;
• Pedido liminar para reduzir a mensalidade logo no início do processo, enquanto o caso é julgado;
• Devolução dos valores pagos a mais, em regra referentes aos últimos três anos.

O plano não é cancelado por causa da ação. A cobertura continua normalmente; o que se discute é o valor cobrado.

Quais documentos separar

• contrato ou proposta de adesão do plano;
• boletos ou faturas dos últimos anos (quanto mais, melhor);
• cartas ou e-mails da operadora comunicando os reajustes;
• cartão do CNPJ e lista dos beneficiários do contrato.

Com esses documentos é possível calcular quanto a mensalidade deveria ser hoje e quanto foi pago a mais.

Este artigo tem caráter informativo e não substitui a análise de um advogado sobre o seu caso concreto. Cada situação depende do contrato, dos documentos e das circunstâncias envolvidas.