Plano de saúde negou cirurgia, exame ou tratamento: o que fazer

O médico indicou a cirurgia, o exame ou o tratamento, e o plano de saúde respondeu que não vai cobrir. A negativa costuma chegar com justificativas como “procedimento fora do rol da ANS”, “doença preexistente”, “carência” ou “uso fora da bula”. Nem toda negativa é legal, e muitas podem ser revertidas.

1. Peça a negativa por escrito

A regulamentação da ANS obriga a operadora a informar o motivo da negativa de forma clara e, quando o beneficiário pede, por escrito. Anote também o número de protocolo de cada ligação. Esse documento é a base de qualquer reclamação ou ação.

2. Peça ao médico um relatório detalhado

O relatório médico é a prova mais importante. Ele deve explicar o diagnóstico, por que aquele tratamento é necessário, se já houve outras tentativas e quais os riscos de esperar. Quanto mais completo, melhor.

3. “Fora do rol da ANS” não encerra a discussão

O rol da ANS é a lista de coberturas mínimas obrigatórias. Desde a Lei 14.454/2022, ele funciona como referência básica: tratamentos que não estão na lista podem ser exigidos em situações previstas em lei, com base em prescrição médica e evidências científicas. Os critérios foram detalhados pelos tribunais superiores e são analisados caso a caso.

4. Urgência e emergência têm regras próprias

Pela Lei dos Planos de Saúde, a carência máxima para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas. Negar atendimento de emergência alegando carência maior costuma ser abusivo.

5. Reclame na ANS

É possível registrar reclamação na ANS pelo site ou pelo Disque ANS (0800 701 9656). A operadora é notificada e tem prazo para responder. Em muitos casos simples, isso já resolve.

6. Quando cabe uma liminar

Se o tratamento não pode esperar, é possível entrar com ação e pedir uma liminar (tutela de urgência), que obriga o plano a autorizar o procedimento logo no início do processo, muitas vezes em poucos dias. Dependendo do caso, também pode haver pedido de indenização por danos morais.

Documentos para separar

• negativa por escrito ou protocolos de atendimento;
• relatório e pedido médico;
• exames relacionados ao diagnóstico;
• carteirinha, contrato e últimos boletos do plano.

Este artigo tem caráter informativo e não substitui a análise de um advogado sobre o seu caso concreto. Cada situação depende do contrato, dos documentos e das circunstâncias envolvidas.